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Juan Leyva

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ANESTÉSICOS 


El dolor y la enfermedad acompañan al hombrea lo largo de toda su historia. Desde las épocas más remotas nos han llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, encontrándose el paleopatólogo con fósiles que tenían las patologías dolorosas más diversas.


El nombre anestesia deriva del vocablo griego “a aisthesis”, definiéndose como la privación total o parcial de la sensibilidad  producida por causas patológicas o provocada con finalidad médica.


A nivel mundial en el mes de Octubre de todos los años hay una celebración nunca ignorada por los anestesiólogos del mundo científico: La conmemoración y celebración del Día Mundial de la Anestesiología y no es para menos pues hasta mediados del siglo XIX, había 2 fantasmas que el hombre civilizado de la época, no había podido vencer: excluir o limitar el dolor y evitar las infecciones en las pocas intervenciones quirúrgicas que se realizaban, porque el holocausto que tenían que padecer los pacientes por la tortura del dolor tenía estancado el desarrollo de la medicina y especialmente la cirugía.


Podemos decir sin temor a equivocarnos que el descubrimiento de la Antesia Quirúrgica fue el hallazgo mas espectacular y trascendental en la historia de la medicina en el siglo XIX, con la famosa demostración del Dr. William Thomas Green Morton, el 16 de Octubre de 1846, en el anfiteatro auditorio del Mass General Hospital de Boston, de la escuela de medicina de Harvard, junto con las investigaciones definitivas para controlar la infección  desarrolladas por el célebre biólogo Francés Louis Pasteur (1822-1895) y el no menos famoso Médico Cirujano Inglés Sir Joseph Lister. (1827-1912).


El descubrimiento de la Anestesia, es sin lugar a dudas uno de los mayores tributos que el hombre civilizado deberá rendir a estos paladines que en su lucha sin cuartel contribuyeron noble y dramáticamente al bienestar de la humanidad.


ANESTESIA GENERAL. El descubrimiento de la Anestesia, es sin lugar a dudas uno de los mayores tributos que el hombre civilizado deberá rendir a estos paladines que en su lucha sin cuartel contribuyeron noble y dramáticamente al bienestar de la humanidad.


Los remedios contra el dolor, de los que se tiene constancia, han sido variados, desde la utilización de diversos productos, que la naturaleza ofrecía, hasta la aplicación de ciertas técnicas rudimentarias de cirugía. 
Así, los asirios conocían un método eficaz, aunque no exento de peligro, comprimiendo la carótida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral  y la aparición de un  estado comatoso lo cual era aprovechado para la cirugía. En las civilizaciones ribereñas del Tigris y del Eúfrates comenzaron a usarse los narcóticos vegetales, como la adormidera, lamandrágora y el cannabis indica (el hachis), que se cultivaban en Persia o en la India.   A los niños del antiguo del antiguo Egipto se les administraba adormidera por las noches para que dejaran descansar a sus padres.


Las bebidas alcohólicas han sido ampliamente utilizadas en la antigüedad para analgesiar en los rudimentos quirúrgicos de la época.


Así, los habitantes de las riberas del Ganges usaban el vino, mezclándolo los chinos con hachis. Estos últimos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas.


En el mundo grecorromano se concebía la cirugía desde un punto de vista práctico. Hipócrates, el gran físico griego decía que, una vez  reconocida la lesión, el cirujano debía “preparar adecuadamente el campo, colocarse en un lugar bien iluminado, tener las uñas cortas y ser hábil en el manejo de los dedos, sobre todo el índice y el pulgar”.


Celso afirmaba que el cirujano “debía tener mano firme, no vacilar nunca, siendo tan diestra la izquierda como la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y compasivo, ya que desea curar a quienes trata y, a la vez, no permitir que sus gritos le hagan apresurarse más de lo que requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo necesario. No debe permitir que las muestras de dolor del paciente causen la menor mella en él ni en lo que hace”. Era una actividad difícil y complicada la cirugía.



En Europa, en la Edad Media, los monjes conservaron los antiguos códices griegos y romanos, por los que sentían verdadera veneración. Al lado de las abadías era frecuente el cultivo de plantas curativas. El opio extraído de la adormidera era un buen remedio analgésico, siendo frecuente la utilización de la “esponja somnífera”, con generosas dosis de opio y beleño aunque su uso fue restringido por la propia Iglesia, posteriormente, ya que se le relacionaba con prácticas ocultistas. El vino suplió  y relegó en el mundo cristiano como analgésico al opio, al contrario que en el mundo islámico, en el que se recomendaba de forma insistente la utilización del opio, siendo exaltadas sus virtudes por Avicena.


Paracelso, un genio del Renacimiento (s XVI) mezcló ácido sulfúrico con alcohol caliente (éter sulfúrico), descubriendo que producía un profundo sueño. A pesar de su brillante deducción no fue capaz de extraer y analizar las últimas consecuencias de este hallazgo, perdiéndose sus conclusiones en los archivos de Nüremberg, evitando la aparición de la anestesia moderna en 300 años.  


Es destacable el uso que se hacía del opio desarrollando el comercio oriental, aumentando el poder de las ciudades como Venecia y Génova. Ya en el siglo XVII, en Inglaterra, se intenta inyectar el opio intravenoso mediante el cañón de una pluma siendo considerable el avance en el desarrollo de técnicas de inyección intravenosa.


En Europa, durante el siglo XVIII aparecen dos corrientes originales frente al dolor. Una, el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos y otra fundamentada en los avances de química moderna, concretamente en el campo de los gases. Estos últimos van a marcar el descubrimiento de la anestesia moderna. Boyle desarrolló la química de los gases, aprovechando sus avances el clérigo Joseph Priestley, el descubridor del oxígeno, el óxido nitroso y el nítrico, recomendando su uso en el campo de la medicina, naciendo la neumoterapia, que se puso de moda en toda Europa. 
Curiosamente, el óxido nitroso no fue utilizado porque se le consideraba peligrosamente mortal. Un osado ayudante de cirugía, llamado Humphry Davy aspiró el óxido nitroso y en vez de fallecer experimentó una serie de sensaciones extraordinarias, utilizándolo, posteriormente, para experimentar placer. Un día inhaló el gas varias veces para mitigar una afección dental, dándose cuente que le disminuía siempre el dolor y podía masticar. Davy afirmaba que el óxido nitroso parecía capaz de calmar el dolor físico y podía ser usado con ventaja en las intervenciones quirúrgicas, aunque la extensión del uso del gas se originó porque provocaba hilaridad, siendo denominado como el “gas hilarante”, moda que era apreciada en algunos sectores de la sociedad, potenciando el desprecio del gas por la clase médica, fracasando la neumatología. Humphry Davy se dedicó, posteriormente, a la investigación de la física y de la química pura, descubriendo el cloro mediante electrolisis.  


Faraday, el gran físico del electromagnetismo, alumno de Humphry Davy, publicó en 1818, que “si se inhala la mezcla de vapores de éter con aire común se producían efectos similares a los observados por el óxido nitroso”. Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia, aunque, como ya le ocurriera a Paracelso, no supieron darse cuenta de la trascendencia del descubrimiento. Los efectos inconstantes del opio podían producir efectos secundarios, siendo su presentación farmacológica muy diferente, según su origen. 


Serturner, farmacéutico de Westphalia se dio cuenta que todos estos productos tenían un fondo común. Al tratar el opio con amoniaco observó unos cristales blancos, que purificó con ácido sulfúrico y alcohol. Al observar que los residuos producían sueño en los animales, lo denominó morfium en honor al dios del sueño Morfeo. Al igual que Davy, probó la morfina durante una afección dental apreciando una considerable disminución del dolor. Serturner, abrió un nuevo campo a la investigación, el de los principios activos de las plantas nada menos. Así, en poco tiempo se desentrañaron los misterios del beleño, de la mandrágora, de la belladona... y dejaron de ser hierbas diabólicas para surtir a la Medicina de alcaloides, comola atropina, la mandragorina, la Hyoisciamina, la escopolamina. 


A principios del siglo XIX existía un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia. Por un lado, la química, la biología y la fisiología ofrecían cada día nuevos hallazgos.  Por otro, los médicos y los cirujanos de las nuevas generaciones eran más sensibles ante los sufrimientos de los enfermos. Bien es cierto que aún seguían creyendo que para empuñar un bisturí se necesitaba tener el corazón curtido y el ánimo despiadado. Pero esto era un lastre para la cirugía moderna. Algunos cirujanos, como le ocurría a Cheseiden, no dormían la noche antes de una operación y procuraba abreviar tanto el rigor quirúrgico que llegó a realizar una litotomía ¡en 45 segundos!.


John Hunter, conmovido por la brutalidad de las intervenciones sin anestesia, afirmaba que «la operación quirúrgica es una confesión muda de la impotencia del cirujano», frase incierta, ya que el operado manifestaba profusamente su dolor. ¿Cuántos ayudantes tenían que sujetar sobre la cama al paciente? ¿Cuántas puertas había que cerrar para que sus lamentos no aterrorizaran a los que aguardaban para ser intervenidos?. Capurón desahuciaba a las parturientas con la frase «el dolor las hace madres».  


A Velpeau, el gran cirujano francés, se le suicidó una joven ante el temor de ser operada. Pero no sólo los médicos famosos rechazaban este estado de cosas. Así, un humilde médico inglés, Henry Hill Hickman, sufría ante el desconsuelo de sus pacientes. «El cirujano debe ser insensible» le comentaban en Edimburgo mientras presenciaba las operaciones.          


Influido por el ambiente, Hickman comenzó a experimentar con el oxígeno, el gas carbónico y el óxido nitroso. Experimentó  con el gas carbónico en seis animales (perros y ratas), a los cuales disecó distintas partes del cuerpo sin que dieran muestras de dolor curando luego las heridas fácilmente. Al no hacerlo con seres humanos su hallazgo no fue valorado en toda su dimensión por sus contemporáneos. Los medios técnicos estaban ya disponibles. Sólo faltaba para el desarrollo de la anestesia moderna alguien que tuviera la suficiente claridad de ideas para observar los efectos de estas sustancias y que los aplicara para el alivio del dolor.


Horacio Wells, un dentista de Hartford (Connetticut), se merece el honor de ser uno de los pilares de la anestesia moderna.   El diez  y el once de Diciembre de 1844, mientras presenciaba una exhibición de los efectos del gas hilarante (óxido nitroso) sobre sus vecinos  realizada por Gardiner Colton, un feriante que utilizaba el óxido nitroso para producir hilaridad, observó que uno de los hombres que había inhalado el gas y que se había herido previamente, al caerse, no sentía dolor alguno. Intrigado y buscando paliar el dolor de los pacientes de su consulta, inhaló el gas, con la ayuda de Colton y se dejó extraer un diente, por otro dentista, sin dolor alguno. Había nacido la anestesia moderna. Asombrado, publicó inmediatamente el caso, realizando varias extracciones más sin dolor, aunque su demostración en el Hospital de Harvard (Massachussets) no tuvo éxito por la indebida aplicación del producto tachándosele de farsante.


El descubrimiento de la anestesia se lo disputó un colega y socio suyo, Morton, que conocía los experimentos de Wellsdesde 1845, sospechando que el éter también produciría anestesia, siendo el primero en demostrar  con éxito, en público, el uso del éter sulfúrico rectificado (C6H5OC2H5) como anestésico general inhalado en el Hospital General de Massachussets, el 16 de Octubre de 1846, en una disección de un tumor cervical, dejando asombrados a todos los presentes y publicándolo posteriormente. La idea de la utilización de este gas como instrumento para paliar el dolor la obtuvo, con probabilidad, de un profesor de química de la facultad de medicina de Boston, Charles T. Jackson conocido de Morton y de Wells, que, sin duda, sabía de los experimentos de Wells desde 1845. Este acusó de plagio a Morton. A Morton, de cualquier forma, no se le puede negar la demostración con éxito del gas y su posterior difusión y publicación mundial, que fue muy rápida, teniendo en Europa y Estados Unidos un éxito fulgurante. Oliver W. Holmes, decano de Harvard bautizó la técnica como anestesia en 1846. John Snow, de Edimburgo, fue el primer anestesiólogo del mundo, dedicado exclusivamente a la nueva especialidad.


A lo largo de los años siguientes, la cirugía avanzó considerablemente, gracias al recurso de la anestesia,  pudiéndose desarrollar grandes cirugías. Theodor Billroth fue el primer cirujano que operaba el abdomen abierto con anestesia general haciendo de Viena la capital de la cirugía mundial. 


En España, el notable cirujano don Diego de Argumosa y de Obregón fue el impulsor de la anestesia, introduciendo el éter en 1847, hecho que tiene un gran mérito en la España del siglo XIX.


La destilación de alcohol, mezclado con cloruro de calcio, desarrollada por Suberain y Liebig en 1831 originó el descubrimiento del cloroformo. La aparición del cloroformo o triclorometano (CHCl3) como anestésico fue muy rápida, utilizándose, por primera vez durante un parto, en 1847, gracias a un médico de Edimburgo llamado James Young Simpson. Este gas tenía ciertas ventajas sobre el éter, esencialmente que olía agradablemente y tenía menos efectos secundarios que el éter. Tra sla euforia por el descubrimiento de los gases anestésicos vino la alarma de las cifras.  A medida que se fueron empleando, el relato de accidentes mortales demostró que aquel precioso regalo no estaba exento de riesgos y peligros. Los ingleses se inclinaron por el cloroformo aduciendo que era más seguro que el éter.  Sin embargo, en 1847, John Snow refirió el primer caso de muerte por dicho producto, dos años más tarde Disray informó de otro. Tras el fracaso de Wells en Boston, el óxido nitroso prácticamente cayó en el olvido.  Así permaneció hasta 1863 en que el incansable Gardiner Colton llevó a cabo en New Haven (Connecticut) una de sus habituales demostraciones con el protóxido de ázoe o óxido nitroso. Otro dentista llamado J. H. Smith se decidió a emularlo y convenció a Colton para que actuara de anestesista. Tuvieron un éxito completo. En tres semanas extrajeron, sin dolor, tres mil novecientas veintinueve piezas. En 1877, Colton pudo presentar una estadística de 92.000 personas anestesiadas con este gas sin ningún accidente mortal. Evans sustituyó los sacos que contenían el gas por «pequeños tanques de hierro» con el protóxido líquido. En 1877, S. White, de Filadelfia, comenzó a proveer de óxido nitroso líquido con un nuevo equipo para administrarlo desde un cilindro metálico un inhalador ajustable a lacara y a la nariz. La careta nasal fue desarrollada en 1899 por Clover Coleman. Actualmente el éter y el cloroformo han pasado a mejor vida en los quirófanos.  Sin embargo, el óxido nitroso continua utilizándose, mezclándose con otros gases anestésicos, como los halogenados, que han surgido ya en pleno siglo XX.. Estos gases, junto a las modernas técnicas quirúrgicas, la asepsia, los antibióticos, la monitorización de los pacientes y la alta tecnología de los medios utilizados en el quirófano han permitido que el desarrollo de la anestesia general sea espectacular siendo una técnica muy segura.


ANESTESIA LOCAL. Desde muy antiguo los médicos y los cirujanos intentaron lograr la insensibilidad de una parte del cuerpo humano.  Las drogas de acción general eran muy peligrosas y a veces provocaban accidentes mortales. De ahí que se procurara aliviar selectivamente la parte afectada valiéndose de múltiples remedios. 


Los egipcios comprimieron los nervios periféricos, técnica que aún usaba James Moore en el siglo XVIII, actuando sobre el ciático y el crural anterior, en las amputaciones de las extremidades inferiores.


 El frío fue utilizado por Hunter y Larrey.  En 1852, James Arnott empleaba una mezcla de hielo y sal en la zona que iba a operar. En 1858, Ozanan empleó el frío mediante ácido carbónico licuado. En 1867, sir Benjamin Word Richardson introdujo las pulverizaciones con éter.Sinembargo, también desde antiguo se había pensado en evitar el dolor introduciendo sustancias en el interior del organismo a través de la piel y directamente en los músculos o la sangre. Los mismos griegos inventaron un instrumento rudimentario para ello: una vejiga con una caña. Hacia finales del siglo XV se transformaría en los famosos clústeres o lavativas. 



En 1664-65, Johan Segismundo Elshotiz (1623-1688) introdujo las inyecciones intravenosas como método para la administración de medicamentos. A principios del siglo XIX, ya lo hemos dicho, se descubre la morfina. Gay Lussac recibió la aparición de la morfina con entusiasmo, alborozado, considerándolo «el medicamento más notable descubierto por el hombre»


En 1853, Alexander Wood, médico de Edimburgo, cuya esposa padecía un cáncer incurable, inventó la aguja hipodérmica precisamente para inyectarle la morfina. Fue la primera persona en recibir esta droga por esa vía y en ser la primera en adquirir el «hábito de la aguja. Pero quien verdaderamente popularizó el método fue el médico francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), natural de Beauvoisin (Isére, Francia). Diseñó una jeringa, precursora de las actuales. Ladosificación se conseguía dando vueltas al eje del pistón. El inglés Williams Fergusson (1808-1873) la simplificó y luego el fabricante Luer la industrializó de forma parecida a las actuales. Este invento hizo posible la incorporación al organismo dedos sustancias singularmente importantes en el campo de la analgesia y de la anestesia: la morfina y la cocaína. Como anestésico, la morfina no tuvo éxito.  Sin embargo, se aplicó rápidamente contra dolores de todo tipo. Muy pronto, incluso, se escapó de las manos de los médicos y fue usada con otros fines. Dumas afirmaba que la morfina era el ajenjo de las damas.


En 1856, abrió sus puertas en USA la primera fábrica de agujas. Desde ese momento, la morfina desplazó, definitivamente, al opio en mundo occidental. Era una droga de gente bien: burgueses, intelectuales y profesionales (farmacéuticos, médicos y enfermeras). De momento era el analgésico sublime.


En la Guerra Civil Americana (1861-65) fue empleada masivamente y junto al éter alivió el sufrimiento de los heridos. Pero a la vez apareció bien pronto la «Army disease», es decir, la  drogodependencia (se dice que esta contienda creó más de millón y medio de morfinómanos).


 La guerra Franco-Prusiana de1870 crearía idéntico problema en Europa.  La Army disease se dispara. Por entonces muchos médicos y sus esposas eran morfinómanos.  La Medicina se encontró con el problema de desintoxicarles. Había grandes personalidades enganchadas, Bismark se inyectaba morfina varias veces al día la víspera de la guerra Franco-Prusiana; Williams S. Halssted, el fundador del Hospital John Hopkins, de Baltimore, era adicto; el neurólogo Westphol se cortó las venas con trozos de una jarra de porcelana por su culpa. El emperador Maximiliano y Wagner mismo también la probaron. El otro producto que irrumpió en el interior del organismo, gracias a la aguja y a la jeringa, fue la cocaína y también se empleó para los mismos usos que lamorfina, aun cuando en este prevaleció el carácter anestésico sobre las propiedades analgésicas. La coca fue conocida desde siempre por los aborígenes amerindios. 


En tiempos de Felipe II se la llamaba «hayo». La coca es un arbusto de laespecie «Erytroxilum Coca» del cual conocen unas 120 variedades. La primera descripción de sus efectos se debe al religioso Tomás Ortiz, en 1499.


En 1857, el doctor Sherzer trajo a Europa hojas de coca y en 1859, en el laboratorio de doctor Friedech Wöhler, el químicoAlbert Nieman aisló el alcaloide al que llamó cocaína. Wöhler ya describió que la cocaína producía embotamiento de los nervios gustativos y una completa insensibilidad. Fauvel, médico de París, comenzó a usarla para curar procesos de garganta en figuras del bel canto. Luego se intentó animar con ella a los soldados.


A partir de 1880 se puso de moda en Medicina como desintoxicante. En ese mismo año de 1884 Sigmund Freud publicó su trabajo «Uber Coca» donde la ensalza. La recomienda para curar el morfinismo, contra los trastornos gástricos, contra el asma y como afrodisíaco. A tanto llegó el entusiasmo que acabó él mismo convirtiéndose en un consumidor habitual.


Así, en 1909 había en EEUU  69 bebidas que tenían coca en su composición.  Entre ellas la Coca-Cola, que ese año sustituyó este producto por cafeína (aún ahora la Coca Cola Company  se cree que importa «Erytoxylum Novogratenense» -pobre en cocaína- como aromatizante).


El mismo año del «Uber Coca» de Freud, su compañero Carl Küller comunicó el 15 de septiembre, en Heidelberg, sus conclusiones sobre el empleo de la cocaína como anestésico para intervenciones oculares. Y también en noviembre de 1884 Williams H. Halsted descubre la anestesia troncular empleando una solución de cocaína al 4 por ciento inyectada. Halsted fue cirujano en la Universidad de John Hopkins desde 1889 hasta su muerte en 1922.  A él se debe la popularización del usode los guantes en cirugía.



En 1885, el americano Leonard Corning inventó la anestesia espinal inyectando cocaína en la región lumbar de la médula espinal. Robinson perfeccionó el método extrayendo primero la misma cantidad de líquido cefalorraquídeo que luego rellenaba de cocaína.
 En Europa fueron pioneros en la anestesia local Anton Wöfler, discípulo de Billroth y Paul Reclus, en Francia, que como siempre se han disputado el honor de haber sido los primeros en tal cual técnica.  Aún hoy día hay quien llama «método de Shleich» a la anestesia regional, en honor al médico alemán que la popularizó. En 1904, Alfred Einharn descubrió el primer anestésico local sintético: la novocaína. En 1905, el doctor Heinrich Braun mejoró los resultados y la duración de la cocaína añadiéndole adrenalina, sustancia que había sido descubierta simultáneamente por el japonés Jokchi Takamane y el americano Thomas Bell Aldrich. Desde entonces hasta el día de hoy se han descubierto gran número de sustancias, derivadas de la cocaína en su mayor parte, que han hecho de la anestesia local un método seguro y eficaz para evitar el dolor en pequeñas intervenciones quirúrgicas, desarrollando nuevas expectativas en la especialidad, como las unidades de tratamiento del dolor, tanto crónico como agudo, que están teniendo un crecimiento geométrico.